Gestionnaire Santé Prévoyance Contrôle Médical H/F

Vous êtes en quête d’une nouvelle aventure professionnelle collective et porteuse de sens ? Vous voulez un parcours qui vous ressemble ? Vous avez envie d’évoluer dans un environnement de travail épanouissant fondé sur la confiance, la diversité et l’égalité des chances ?

Vous êtes au bon endroit ! Ensemble, nous pouvons faire la différence.

Le poste : 

Rattaché(e) au responsable du Département/Service contrôle médical de la Direction OPTISSIMA PREV, vous serez en charge de déterminer les conditions d'octroi des prestations en fonction de l'état de santé des adhérents.

Les missions :

Analyse des dossiers médicaux :

• S'assurer de la cohérence entre les données informatiques et les pièces du dossier avant de réaliser l'analyse médicale
• Analyser et synthétiser les éléments relatifs aux dossiers médicaux transmis dans le cadre des demandes d’adhésion/avenant ou des demandes de prestations
• Evaluer les risques et incidences financières et/ou contractuelles des pathologies déclarées
• Prendre une décision adaptée en fonction des informations médicales du dossier et du type de contrats/garanties concernés
• Demander si besoin des renseignements complémentaires médicaux et/ou
administratifs (aux assurés, aux mutuelles...) et/ou missionne un expert
• Solliciter le Médecin Conseil et/ou le Réassureur et/ou sa hiérarchie si besoin
• Détecter les fausses déclarations médicales ou administratives

Mise en oeuvre et suivi des décisions médicales :

• Enregistrer informatiquement les décisions médicales
• Prendre en charge la rédaction des courriers médicaux et/ou administratifs
• Archiver les courriers de manière dématérialisée
• Relancer les assurés à la suite de demandes de renseignements complémentaires, de contentieux...

Support et accompagnement :

• Répondre aux demandes de renseignements, d’explications, des contestations en provenance des adhérents, des souscripteurs ou des mutuelles et apporte les justifications techniques nécessaires
• Gérer les réclamations, dérogations et les dossiers judiciaires
• Etudier et répondre aux demandes d’avis adressées par les médecins conseils des organismes décentralisés (en lien avec sa hiérarchie)
• Contribuer au bon fonctionnement du service en remontant les problématiques
• Proposer des solutions d’amélioration continue et participer aux divers projets, activités spécifiques au sein de son équipe (conception d'outils métiers, recettage, mode opératoire...)
• Accompagner de manière ponctuelle ses homologues
• Compléter les tableaux de suivi de l'activité du service