Remboursements des frais de santé : ce que vous devez savoir sur votre mutuelle

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Mis à jour le 01 octobre 2024


Il n'est pas toujours simple de s'y retrouver dans ses remboursements de frais médicaux. Comment vos dépenses de santé sont-elles prises en charge par votre mutuelle ? A quoi correspond le tiers payant ? Comment avoir accès à vos remboursements ? Harmonie Mutuelle fait le point avec vous !

Lorsque vous effectuez une dépense de santé : consultation médicale, médicaments, hospitalisation, lunettes... :

  • Vous êtes remboursés pour partie par l'Assurance Maladie, selon un tarif de convention (plafond de remboursement hors dépassements d'honoraires) auquel s'applique un taux (%).
  • Votre mutuelle rembourse les dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance Maladie. C'est la définition du ticket modérateur. Généralement, le remboursement qu'elle applique est exprimé en pourcentage du tarif de convention.

Exemple : Le tarif de convention de l’Assurance maladie pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est de 25€. Le taux de remboursement appliqué est de 70% et il restera 1€ de franchise à votre charge.

  


  • Le montant du ticket modérateur sera pris en charge par votre mutuelle pour tout ou partie, selon votre niveau de garantie.
  •  

Il est essentiel de comprendre comment fonctionne votre complémentaire santé pour éviter des surprises financières. Les contrats de mutuelle santé varient selon les besoins des assurés, qu'il s'agisse de jeunes actifs, de familles, ou de seniors. Harmonie Mutuelle propose des complémentaires santé adaptées à chaque situation, incluant des forfaits pour des soins dentaires, des prothèses auditives, et des frais d’optique. Ces offres permettent de prendre en charge les dépenses de santé non couvertes par l'Assurance Maladie, en particulier les dépassements d’honoraires fréquents chez les spécialistes et les médecins conventionnés.
 

Des remboursements mutuelle simplifiés grâce à la carte vitale

La carte vitale justifie de vos droits d'assuré social* auprès des professionnels de santé (médecins, professionnels para-médicaux, pharmaciens...).

Elle vous permet :

  • D'être remboursé dans des délais très courts (5 jours).

  • Par télétransmission. Le professionnel de santé établit une "feuille de soins électronique" directement transmise à l'Assurance Maladie. Finies les feuilles de soins papier !

  • Sans aucune démarche à effectuer de votre part.

Il vous faudra simplement penser à mettre à jour votre carte vitale à chaque changement de situation personnelle ou professionnelle, ou à minima une fois par an, en pharmacie ou dans votre agence Harmonie Mutuelle.

Aucune avance de frais avec le tiers payant

Le tiers payant vous permet d'éviter d'avancer des frais lors d'une consultation médicale ou lors de la délivrance de médicaments en pharmacie. Il représente la part remboursée par l'Assurance Maladie qui paie directement le professionnel de santé concerné pour la prestation effectuée, sous réserve que votre carte vitale soit à jour.

Dans ce cas, c'est votre mutuelle qui règle les frais médicaux à votre place. Afin de justifier de ce droit, il vous faudra présenter au professionnel de santé votre carte mutualiste qui justifie de votre adhésion à votre mutuelle. 

Dans le cas où vous avez l’intention de faire une consultation auprès des praticiens suivant :

  • soins, prothèses et appareils dentaires.

  • analyses biologiques.

  • optique et audition.

  • transport médical.

  • cure thermale.

  • hospitalisation et chirurgie.


Avec le tiers payant, vous évitez non seulement l'avance de frais, mais vous simplifiez également la gestion de vos remboursements. Pour profiter pleinement de ce service, assurez-vous que votre carte vitale est bien à jour et que vous avez votre carte mutualiste avec vous lors de vos rendez-vous médicaux. Pour les seniors et les personnes nécessitant des soins réguliers, cette option est particulièrement avantageuse, car elle facilite grandement leur parcours de soins. Pensez à consulter régulièrement les détails de votre contrat de complémentaire santé pour connaître toutes les conditions et les prestations couvertes.


Harmonie Mutuelle s'engage à vous offrir des solutions de santé complètes et adaptées à vos besoins, en vous permettant de bénéficier du tiers payant pour de nombreuses prestations. Cela reflète notre engagement en faveur d'une santé solidaire et accessible à tous.
 


Comment comprendre mon tableau de garantie ?

Les remboursements de vos dépenses de santé sont calculés en fonction d’une base de remboursement (consultable sur ameli.fr).

Selon votre garantie, Harmonie Mutuelle complète les remboursements de la Sécurité sociale (régime obligatoire) et prend en charge :

  • Le ticket modérateur : à savoir la partie qui reste à votre charge une fois que la Sécurité sociale a remboursé sa part.
  • Les éventuels dépassements d’honoraires.

Colonne 1 : Le libellé de prestations

Colonne 2 : Le pourcentage* pris en charge par le Régime Obligatoire

Colonne 3 : Le pourcentage* pris en charge par Harmonie Mutuelle au titre du ticket modérateur

Colonne 4 : Le pourcentage* ou le montant fixe en € pris en charge par Harmonie Mutuelle au titre des forfaits et dépassements

Colonne 5 : Le total pris en charge (Régime Obligatoire + Harmonie Mutuelle)

*à calculer sur la Base de Remboursement de la Sécurité sociale


Par exemple :

Entre vous et nous : retrouvez tous les services Harmonie Mutuelle en ligne !

Harmonie Mutuelle facilite l'accès à l'information et aux services grâce à son espace en ligne. Vous pouvez consulter vos remboursements de mutuelle, télécharger des documents importants comme votre carte mutualiste, et même demander un devis en ligne pour évaluer les coûts de différentes offres d’assurance. Depuis votre Espace Perso, en seulement quelques clics :

  • Accédez à vos derniers remboursements de mutuelle ainsi qu'à l'historique de vos dépenses de santé ;
  • Consultez et archivez vos relevés de santé en ligne ;
  • Téléchargez un duplicata de votre carte mutualiste ;
  • Retrouvez toutes les informations et avantages relatifs à votre contrat.
  • Inscrivez-vous ou connectez-vous sur votre Espace Harmonie & Moi et retrouvez l'ensemble de ces services, sur ordinateur, tablette et smartphone.

En cas de questions ou de besoins spécifiques, les conseillers Harmonie Mutuelle sont disponibles pour vous aider à comprendre les conditions de votre contrat et à optimiser votre couverture santé. Harmonie Mutuelle a des solutions adaptées pour vous accompagner tout au long de votre parcours de soins.

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*Personne affiliée au Régime Obligatoire de l'Assurance Maladie